㈱川口典礼

０１２０-９６３-７６５

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川口メモリアルホール

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Ｑ 1 ご相談者様のお名前
Ｑ 2 ご相談者様のご住所
Ｑ 3 ご相談者様のご連絡先　ＴＥＬ/ＦＡＸ
Ｑ 4 ご葬儀対象者様のお名前
Ｑ 5 ご葬儀対象者様の続柄
親
配偶者
子
その他
Ｑ 6 ご希望のご葬儀形式
一般葬
家族葬（家族のみで行う葬儀）
社葬
一日葬
その他の特別な形式
Ｑ 7 対象者様の現在の状態
入院中
自宅療養中
その他
Ｑ 8 宗教
仏教
キリスト教
神道
無宗教
その他
Ｑ 9 葬儀を行う地域
川口市・鳩ヶ谷市
蕨市・戸田市
埼玉県内
埼玉県外
Ｑ 10 ご予算
～30万円
30～50万円
50～70万円
70～100万円
100～200万円
200万円～
Ｑ 11 会葬の人数　（親族）
15人以内
15～30人
30人以上
Ｑ 12 会葬の人数　（一般）
50人以内
50～100人
100～200人
200人以上
Ｑ 13 葬儀会場
葬祭ホール
寺院
自宅
その他
Ｑ 14 ご遺体の安置場所
ご自宅に安置できる
ご自宅に安置できない
Ｑ 15 その他　ご要望などお寄せください。

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